A estenose do canal lombar nada mais é do que uma condição em que o conteúdo vasculo-nervoso do canal passa a ficar comprimido por doenças que reduzem o tamanho. A principal doença, por ser a mais frequente, é a artrose das articulações e do disco entre as vértebras que leva o canal a ser ocupado por osteófitos (bicos de papagaio) e protrusões ou extrusões discais.
A causa nos leva a conclusão de que a doença é mais frequente em idosos. Em pacientes que já apresentam um estreitamento desde o nascimento, tal degeneração passa a tornar o paciente sintomático de maneira mais precoce. E quais são os sintomas da estenose do canal lombar? O sintomas clássicos e seus diferenciais são:
• Claudicação neurogênica ou dor em membros inferiores desencadeada pela deambulação e que melhora com o repouso. O diagnóstico diferencial deste sintoma é a claudicação vascular, ou seja, dor em membros inferiores ao deambular devido a obstrução das artérias que irrigam os membros inferiores. O principal fato que leva a diferenciação dos dois sintomas é que a estenose lombar piora ao deambular na decida, pois há um fechamento maior do canal lombar na extensão do tronco, já a claudicação vascular piora na subida onde há um recrutamento maior dos músculos e maior necessidade de irrigação dos mesmo.
A epidemiologia e co-morbidades contribuem para o diferencial e a presença de diabetes, hipertensão e tabagismo aumentam a chance de causa vascular. Os exames para diferenciar as doenças são: ressonância magnética da coluna lombossacra e ultrassom doppler de membros inferiores. Como infere-se da explanação acima a claudicação neurogênica melhora com a flexão do tronco para frente com a abertura do canal, daí o fenômeno do andar encurvado que observamos nos idosos que apresentam claudicação. Tal sinal clínico apresenta uma série de outros fatores para ocorrer, porém tem na estenose de canal sua principal causa.
Sempre devemos perguntar qual distância o paciente consegue deambular sem apresentar sintomas, isso nos dá uma ideia da gravidade do quadro de claudicação.
• Lombalgia (dor na coluna lombar): a degeneração dos discos e lesões em ânulo, bem como sobrecarga das facetas pode ou não ser origem dessa dor e a claudicação pode ou não estar acompanhado deste sintoma. Em geral a artrose leva dois picos de lombalgia no dia: durante o período da manhã ao iniciar os movimentos e no fim da tarde. A presença deste sintoma pode indicar também instabilidade ou escorregamento entre as vértebras e é fundamental a realização de exames para descartá-la como radiografia da coluna lombossacra em flexão e extensão, neutro, bem como em pé e deitado. O tratamento com ou sem fixação das vértebras depende da presença de instabilidade ou da presença deste sintoma antes do início da claudicação neurogênica. Alguns estudos até utilizaram o teste terapêutico com colete lombar para avaliar indicação ou não de fixação nos níveis onde há a degeneração, corroborando melhor resposta com artrodese em pacientes que responderam positivamente ao uso de colete.
• Radiculoalgia: este sintoma corresponde a dor irradiada para um trajeto específico no membro inferior que respeita o território de uma raiz específica. Assim por exemplo a compressão da raiz de L5 gera uma dor que começa no região do ciático, na altura das nádegas e caminha na face lateral da perna até a região do hálux no pé, ou seja respeita um dermátomo específico. Segue figura dos dermátomos dos membros inferiores. (colocar imagens dos dermátomos em membros inferiores).
Os sintomas acima citados são importantes também para identificação dos locais dentro do canal lombar onde está ocorrendo a compressão no canal lombar:
• no centro do canal - a estenose normalmente ocorre ao nível do disco e a herniação das porções mais centrais do disco, bem como a hipertrofia do ligamento amarelo, engrossamento da lâmina e osteófitos que levam a diminuição da porção central do canal, fenômeno responsável pela claudicação .
• lateralmente no canal lombar - a faceta superior, ou seja, a articulação entre uma vértebra e outra, quando hipertrofiada comprime o nervo que desce no forame inferior ao nível onde tem a compressão, podendo levar a um quadro de claudicação de uma raiz específica. Já quando há um fragmento herniário extruso nesta localização o sintoma pode iniciar-se de forma aguda. Já a faceta superior que vem da vértebra de cima contribui para a diminuição central no canal bem como fechamento da saída da raiz que sai da coluna ao nível onde há a estenose, ou seja, na sua porção lateral.
É portanto, importante identificar o sintoma de radiculalgia na raiz de saída do nível da estenose. As compressões laterais em geral são as responsáveis pela radiculalgia. A sinovite, ou inflamação da articulação que ocorre nas articulações entre as vértebras também tem importante papel na dor radicular e, por vezes podem ocorrer cistos nestas articulações que também levam a compressão da raiz e estreitamento. (figura que mostra a estenose do canal lombar e a compressão das raízes descendentes e de saída)
Pelo supra-exposto dois fenômenos de degeneração levam ao estreitamento do canal de maneira progressiva segundo a cascata de Kirkaldy-Willis:
- Degeneração das facetas:
Disfunção: reação sinovial/ dano cartilaginoso
Instabilidade: Laxitude articular/ subluxação
Estabilização: Osteófitos/ parada de movimentação da faceta com anquilose
- Degeneração dos discos:
Disfunção: lesão circunferencial e radial do ânulo
Instabilidade: Disrupção interna/ estreitamento
Estabilização: Osteófitos
Existem escala na literatura médica para quantificar a gravidade destes sintomas e a incapacidade que gera na qualidade de vida do paciente. A mais utilizada e que normalmente utilizo no meu consultório como parâmetro de seguimento é a Oswestry Disability Index e a escala visual analógica. Os itens estão especificados abaixo:
ESCALA DE DOR
Na seguinte escala de intensidade da dor (de 0 até 10), na qual 0 = nenhuma dor e 10 = dor insuportável. Marque na linha a intensidade que você avalia a sua dor na coluna atualmente?
Nesta escala é importante o paciente relatar quanto da sua dor está nas costas e quanto em membro inferior direito e membro inferior esquerdo. Além de especificar a trajeto da dor em cada membro conforme o mapa dos dermátomos.
ÍNDICE OSWESTRY 2.0 DE INCAPACIDADE.
Marque com um X na alternativa adequada de cada pergunta abaixo conforme você está se sentindo hoje (marque apenas uma alternativa em cada pergunta):
1) Intensidade da dor
0 Não sinto dor no momento
1 A dor é leve no momento
2 A dor é moderada no momento
3 A dor é razoavelmente intensa no momento
4 A dor é intensa no momento
5 A dor é a pior que se pode imaginar no momento
2) Cuidados Pessoais
0 Eu me cuido sozinho e não sinto dor
1 Eu me cuido sozinho, mas devagar e com cuidado
2 Eu me cuido sozinho, mas sinto dor
3 Necessito de alguma ajuda
4 Necessito de ajuda na maioria das vezes
5 Necessito de ajuda todo o tempo
3) Carga
0 Carrego qualquer peso sem sentir dor
1 Carrego qualquer peso, mas sinto dor
2 Carrego somente peso moderado
3 Carrego somente peso leve
4 Somente carrego peso muito leve
5 Não posso carregar nenhum por causa da minha dor
4) Caminhar
0 A dor não me impede de caminhar
1 Caminho menos de 1000 metros por causa da dor
2 Caminho menos de 500 metros por causa da dor
3 Caminho menos de 250 metros por causa da dor
4 Caminho com ajuda de bengala / pessoas
Não posso caminhar nada por causa da minha dor
5) Sentar
0 A dor não me impede de sentar
1 Sento com poucas restrições
2 Só tolero ficar sentado menos de 1 hora
3 Só tolero ficar sentado menos de 30 min
4 Só tolero ficar sentado menos de 10 min
5 Não tolero ficar sentado por causo da minha dor
6) Ficar em Pé
0 Fico em pé sem sentir dor
1 Fico em pé, mas sinto dor
2 Não fico em pé mais de 1 hora
3 Não fico em pé mais de 30 min
4 Não fico em pé mais de 10 min
5 A dor me impede de ficar em pé
7) Dormir
0 Meu sono não é perturbado pela dor
1 Meu sono é ocasionalmente perturbado pela dor
2 Durmo menos de 6 horas por causa da dor
3 Durmo menos de 4 horas por causa da dor
4 Durmo menos de 2 horas por causa da dor
5 A dor me impede de dormir
8) Atividade Sexual
0 Minha vida sexual é normal e não aumenta minha dor
1 Tenho relação sexual, mas sinto pouca dor
2 Tenho relação sexual, mas sinto dor moderada
3 Tenho relação sexual, mas sinto muita dor
4 Quase não tenho relação sexual porque sinto muita dor
5 Não tenho relação sexual por causa da dor
9) Vida Social
0 Minha vida social é normal e não aumenta a dor
1 Minha vida social é normal, mas sinto dor
2 Minha vida social é restringida em algumas atividades
3 Minha vida social está bastante restrita pela dor
4 Minha vida social está restrita a casa
5 Não tenho mais vida social por causa da dor
10) Transporte (carro, ônibus, metrô, etc.)
0 Posso me locomover sem sentir dor
1 Locomovo-me normalmente. mas sinto dor
2 Só me locomovo se for por menos de 2 horas
3 Só me locomovo se for por menos de 1 hora
4 Só me locomovo se for por menos de 30 minutos
5 A dor impede a minha locomoção
Dr Eloy Rusafa,
CRM-SP: 119869
Neurocirurgião especialista em coluna pela USP
Endereço: Rua Desembargador Eliseu Guilherme 200, Cj 601, Paraíso São Paulo- SP Marque sua consulta nos telefones: (11) 3051-2543
ou pelo WhatsApp: (11) 94120-6103
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