A espondilolistese é um termo que vem do grego e significa o deslocamento/escorregamento de uma vértebra em relação a outra (spondylos=vertebra, olisthesis=escorregamento), normalmente a vértebra de cima desloca-se anteriormente em relação a de baixo. Ela acomete 4,4% da população no primeiro ano de vida, 6% aos 18 anos de idade e pode chegar a acometer 15 a 30% de pessoas que praticam atividade de ginástica artística, ballet, levantamento de peso, natação e rugby.
Quanto a etiologia ou causa ela pode ser:
Segundo a classificação de Newman e MacNab:
Congênita (displástica) - arco neural apresenta-se normal
Ístmica - lise da pars (fraturas frequentes por estresse)/ pars alongada após múltiplas fraturas/ ou fratura aguda da pars (evento mais raro)
Degenerativa - ocorre por envelhecimento progressivo dos discos e das articulações entre as vértebras lombares, mais frequente no nível L4-5
Traumática
Patológica
Iatrogênica (pós-operatória)
Em relação a espondilolistese ístmica colocarei agora vários detalhes que farão diferença para sua informação:
A maioria dos pacientes é assintomático e só começa a apresentar sintomas a partir dos 45 anos de idade. 28% apresenta recuperação do defeito na pars interarticularis da vértebra e apenas 10% progride com provável necessidade de tratamento cirúrgico.
Os principais sinais e sintomas da doença são:
- dor lombar: é a principal causa de dor lombar na criança, apresentando incidência de até 6% aos 18 anos de idade
- contratura dos isquio-tibiais ou da região posterior da coxa o que determina a clássica postura de Phalen-Dickson
- Pode apresentar ainda dor nos membros inferiores quando anda (claudicação neurogênica), alterações sensitivas com perda da sensibilidade em regiões inervadas por raízes lombares, déficit motor como da movimentação da raiz de L5 (pé caído), dor radicular importante com ciática. Raramente alterações na micção.
Os exames radiológicos a que o paciente deve ser submetido são:
- Radiografia da coluna lombossacra nas incidências antero-posterior, perfil, dinâmico (com flexão e extensão do tronco)e oblíquos (neste incidência identificamos a imagemdo "Scotty dog" e na espondilolistese ístmica a imagem identifica a falha na coleira do cachorro), sempre com o paciente em pé - identifica potenciais instabilidades no nível onde há a listese
- Radiografia panorâmica da coluna total - serve para identificar se o paciente apresenta alguma desbalanço da postura e necessidade de correção
- EOS - este exame é um exame do esqueleto todo que permite identificar os desbalanços entre as diferentes porções do corpo em relação a sua postura, lembrando que as doenças da coluna lombar podem levar a compensações na pelve e joelho e diferenças de altura entre os membros inferiores também levam a compensações na pelve e coluna lombossacra
- Tomografia de coluna lombossacra - fundamental para identificação de calcificações foraminais, ou na saída dos nervos, além de calcificações das hérnias de disco e doenças com calcificações difusas, além de ser altamente sensível na identificação do defeito da pars, e em seu formato alongado.
- Ressonância Magnética - identifica compressões neurais e alterações de partes moles, do disco, fragmentos do disco que comprimem os nervos, de ligamentos da coluna que possam ter alterações, além da reação por stress na região onde há a falha na pars e sobrecarga dos platôs vertebrais.
- Densitometria óssea - importante para identificar qual grau de força óssea e se o paciente , após ser submetido a tratamento com fixação da coluna, irá apresentar boa formação óssea ou não. A não formação óssea adequada após utilização de parafusos para fixação pode levar a soltura dos parafusos e insucesso do procedimento com necessidade de re-operação e dor crônica
- Cintilografia óssea: em quadros agudos pode haver captação no defeito da pars e isso pode indicar boa resposta ao uso do colete até a cicatrização do processo de fratura da pars.
A classificação de Meyerding que nos dá uma idéia do grau de escorregamento entre as vértebras:
- Grau 0 - Apenas espondilólise, sem escorregamento entre as vértebras
- Grau 1 - Menor que 25 % de escorregamento
- Grau 2 - 25-50% de escorregamento
- Grau 3 - 50-75% de escorregamento entre as vértebras
-Grau 4 - 75-100% de escorregamento
-Grau 5 - espondiloptose ou quando a vértebra de cima está totalmente escorregada em relação a de baixo
Apesar desta classificação ter sido utilizada por longo período, ela não é mais a base do tratamento dos pacientes com espondilolistese e os estudos do alinhamento sagital e da relação da coluna lombar com a pelve, fizeram outros parâmetros serem considerados mais importantes no tratamento. A incidência pélvica, ou o ângulo entre o meio do platô do sacro e o centro da cabeça do fêmur, o grau de angulação sacral em relação ao solo e a grau de versão da pelve em relação a cabeça do fêmur, o grau de escorregamento de uma vértebra em relação a outra, o ângulo lombossacral e o ângulo entre o platô sacral e o platô superior da vértebra de L5.
Estes ângulos, além de parâmetros que identificam se o paciente está ficando em pé dentro de uma maneira próxima da normalidade ajudam a identificar se a espondilolistese é apenas uma deformidade local, se já é uma deformidade regional na relação da coluna lombar com a pelve ou se já trata-se de uma deformidade global em relação a coluna toda.
Quando avaliamos a deformidade local é de extrema importância a medida dos ângulos entre a região lombar baixa e a região sacral, pois estes ângulos definem a presença cifose lombossacra, que foi associada na literatura médica (Spine vol 37, n 4, pp 304-308, 2012) a piora nos parâmetros de qualidade de vida. Os ângulos a serem avaliados são: ângulo de escorregamento, ângulo lombossacral de Dubosset (proposto por este que deveria ser corrigido para mais de 100 graus para previnir falha do tratamento cirúrgico - ângulo entre o platô superior de L5 e o córtex posterior do sacro) e ângulo da junção lombossacra. A correlação destes parâmetros locais foi mais importante em pacientes que apresentam escorregamento de alto grau segundo a classificação de Meyerding e as angulações que encontraram correlação com comprometimento da qualidade de vida foram de 30 graus para o ângulo de escorregamento, 80 para o de Dubosset e 30 pra o ângulo da junção lombossacra.
Para avaliarmos parâmetros/deformidades regionais na espondilolistese é fundamental medirmos 4 ângulos e avaliarmos as relações entre eles:
- Incidência pélvica: refere-se ao formato da pelve e é uma medida constante ao longo da vida
- Slope Sacral ou inclinação sacra: ângulo do sacro em relação ao solo (a inclinação sacral varia de acordo com a incidência pélvica)
- Tilt ou inclinação pélvica: ângulo entre a cabeça do fêmur e um linha perpendicular ao solo. ( o tilt pélvico em geral não é maior do que 20 graus e acima desse valor levantar suspeitas de desbalanço regional ou global
Incidência Pélvica = Tilt pélvico + Slope Sacral.
Os parâmetros que demonstram um deformidade global são fundamentais no tratamento da espondilolistese e o principal deles é a linha de prumo de C7 (linha que desce da porção posterior do corpo da sétima vértebra cervical perpendicular ao solo e deve localizar-se atrás do quadril nos casos de espondilolistese; em pacientes normais localiza-se 5 cm anterior ou posterior a linha do platô posterior do sacro). Já na coluna desequilibrada tal linha localiza-se a frente do quadril e o desequilíbrio nestes pacientes foi correlacionado com piora na qualidade de vida conforme trabalho publicado no European Spine Journal em 27 de novembro 2012.
Baseado nestes 3 possíveis hipóteses em relação a espondilolistese, o Spinal deformity study group classificou a espondilistese em 6 grupos diferentes de pacientes divididos de acordo com: (1) o grau de escorregamento, (2) a incidência pélvica (parâmetro que descrevi acima e é uma marca registrada da relação da pelve com a coluna lombar), (3) Alinhamento espino-pélvico. Vou falar um pouco de cada um destes tipos e explicar as diferentes condutas cirúrgicas ou clínicas. Importante salientar antes de prosseguir que quanto maior a incidência pélvica, maior a lordose e maior a tendência de escorregamento da vértebra (efeito de cisalhamento), já em lordoses menores com menores incidência pélvica, maior é a força sobre as articulações posteriores e menor a força de cisalhamento (que "puxa a coluna para frente"), esta conformação de menor lordose foi chamado na literatura de "efeito quebra-nozes".
A espondilolistese L5-S1 poderia então ser subdividida de acordo com estas medidas em:
A. Baixo grau:
Incidência pélvica < 45 graus: quebra-nozes
IP entre 45 e 60 graus: normal
IP > 60 graus: tipo cisalhamento
B. Alto grau:
4. Pelve balanceada
5. Pelve retrovertida - coluna balanceada
6. Pelve retrovertida - coluna desbalanceada
Dr Eloy Rusafa,
CRM-SP: 119869
Neurocirurgião especialista em coluna pela USP
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