A coluna vertebral é o terceiro local mais comum de acometimento de metástases de câncer, perdendo somente para pulmão e fígado, sendo o osso mais comum do corpo a ser acometido por elas. Estima-se que 20% dos pacientes com câncer serão acometidos por metástases na coluna vertebral e 5a 10 % apresentarão compressão medular. A coluna torácica é acometida em 70% dos casos, já a cervical em 8 a 15% e a lombossacra em 16 a 22%. Os principais tumores responsáveis são: mama, próstata, pulmão, rim e tireoide.
A maioria destes tumores apresentam disseminação por via hematogênica, ou seja, pela corrente sanguínea, principalmente por via venosa através do plexo venoso de Batson, veias que não tem válvula e recebem o sangue da cavidade torácica e abdominal quando aumenta a pressão nestes durante a manobra de Valsalva. As céls tumorais, após circular na corrente sanguínea aderem a céls da medula óssea do corpo da vértebra e liberam uma série de mediadores inflamatórios e tumorais que estimulam duas células ósseas: osteoclasto, responsável pela degradaçã do osso e osteoblasto, responsável pela formação de osso. O estímulo da primeira cél leve ao aparecimento de metástases com características líticas e da segunda, ao aparecimento de lesões com características blásticas (aumento da formação óssea, no entanto osso fraco e suscetível a fraturas também). A maioria das lesões no corpo vertebral são líticas e levam a fratura do corpo vertebral.
Quanto ás manifestações clínicas das metástase, a maioria manifesta-se com aparecimento de dor, que pode ser biológica ou mecânica. A dor biológica ocorre predominantemente durante a madrugada e pela manhã e é aliviada pelo uso de corticoides e radioterapia. A dor mecânica acentua-se em posição ortostática e a noite e pode estar associada ao aparecimento de deformidade. Outro sintomas muito comum é o déficit neurológico devido compressão da medula pelo tumor e alguns casos também podem ser assintomáticos.
Na investigação diagnóstica destes pacientes é importante realizar a história e exame clínico e saber se o paciente apresenta tumor primário já identificado, além de avaliar se o paciente apresenta deformidade, dor na coluna, contratura dos músculos da coluna ou déficit neurológico. Os exames de imagem são fundamentais: tomografia de coluna ajuda identificar se a lesão é lítica ou blástica e se há fratura associada, bem como comprometimento do corpo vertebral, A ressonância magnética de coluna permite verificar qual grau de compressão do espaço epidural e medula pelo tumor, o que é decisivo na escolha do tratamento da metástase, a biópsia é indicada nos casos onde não há conhecimento do local primário onde o tumor originou-se ou se há dúvida que a lesão seja metátase ou de origem primária na vértebra. A biópsia pode ser realizada por cirurgia aberta ou punção guiada por tomografia, sendo esta a preferência na maioria dos casos. Alguns cuidados devem ser observados nesta biópsia e sempre o diálogo com o radiologista é importante para que seja colocada uma cânula externa de proteção antes da introdução da agulha de biópsia, visto que pode haver disseminação do tumor no trajeto da agulha.
Os objetivos do tratamento das metástases de coluna vertebral são:
- Preservar a função do paciente
- Permitir a recuperação neurológica
- Melhorar a dor do paciente (através do controle local da lesão e estabilização da coluna)
No entanto, a decisão do melhor tratamento depende de uma série de fatores como:
- Prognóstico do paciente
- Situação neurológica
- Presença ou não de instabilidade
- Radiossensibilidade do tumor
Ainda assim, mesmo com todos os dados na mão e diante da complexidade de todos os fatores, a decisão pode não ser fácil e devemos partir de algumas premissas que a literatura nos coloca como fundamentais:
Radioterapia é a opção inicial de tratamento se não houver contraindicação (há um grau de recomendação forte, com nível de evidência moderada)
Radiocirurgia deve ser considerada em tumores radio-ressitentes.
Contraindicações de radioterapia são: compressão medular de alto grau, instabilidade da coluna, radioterapia prévia, histologia radio-ressstente (Radiocirurgia nestes casos)
A cirurgia tem papel importante na manutenção da capacidade e recuperação da deambulação, principalmente em pacientes que apresentem alto grau de compressão medular e instabilidade, no entanto, deve ser seguida de radioterapia para o controle adequado da doença e há que se ter muita cautela com a extensão do procedimento e morbidade que este pode causar visto que pacientes com câncer muito mais frequentemente apresentam desnutrição, dificuldade de cicatrização devido a necesside de radioterapia e quimioterapia que diminuem fatores de angiogênese e cicatrização dos tecidos, além de atrofia da musculatura que gera limitações na reabilitação pós-operatória. Portanto, a cirurgia tem forte recomendação nos pacientes acima citados
No trabalho publicado por Patchell em 2005 no Lancet comparando paciente com metástase na coluna ele sorteou a radioterapia ou a cirurgia para tratamento destes pacientes com o objetivo de avaliar a capacidade dos pacientes de andar após o tratamento e chegou a conclusão que a cirurgia foi superior a radioterapia na manutenção ou recuperação da capacidade do doente deambular. No entanto, o viés deste trabalho foi a seleção de pacientes com instabilidade da coluna para serem submetidos a radioterapia, o que comprometeu o resultado de pacientes neste grupo, além da inclusão de tumores radioresistentes como melanoma, trato gastrointestinal e trato genitourinário neste grupo.
A instabilidade é um fator independente para decisão do tratamento nestes pacientes e com a presença dela, a radioterapia apresenta um critério para o insucesso. No entanto existe grande dificuldade para rotular o que é instável. Foi então que Fisher e colaboradores criaram uma escala chamada SINS ( Spine Instability in Neoplastic Disease) para tentar esclarecer esta difícil dúvida. Esta escala considera 6 fatores:
Localização na coluna: Junção(3), coluna móvel(2), coluna semi-rígida(1), coluna rígida(0)
Dor: Alívio ao deitar-se ou dor ao movimento - sim (3), Não (com dor ocasional - 1), sem dor (0)
Qualidade da lesão óssea: Lítica(2), mista(1), blástica(0)
Alinhamento da coluna: subluxação/ translação (4), deformidade de novo (2), alinhamento normal (0)
Acometimento do corpo vertebral: >50% colapso (3), <50% colapso (2), sem colapso com > 50% do corpo envolvido (1), nenhum deles (0)
Envolvimento das estruturas vertebrais posteriores: bilateral (3), Unilateral (1), Nenhum dos acima (0)
A soma dos diferentes fatores é então categorizada em 0-6, considerada coluna estável, 7 a 12, situação intermediária, onde o cirurgião de coluna deve ser consultado e 13 a 18 quando a coluna é considerada instável e o paciente deve ser encaminhado a estabilização da coluna.
As escalas de decisão terapêutica baseada em prognóstico do paciente como Tokuhashi, que é a mais famosa delas, estão em desuso, pois mediante as novas terapêuticas sistêmicas como imunoterapia, radioterapia com novas técnicas e quimioterapias de melhor qualidade os fatores considerados nestas escalas prognósticas foram considerados obsoletos.
Quando consideramos o tratamento cirúrgico das lesões, Zuckerman e colaboradores publicaram artigo de revisão sistemática no Spine (revista de bom impacto entre os especialistas em coluna) com o objetivo de responder duas questões:
- Técnicas minimamente invasivas - quais são as indicações, opções e prognóstico?
Dentre estas técnicas foram avaliados:
- Parafusos percutâneos para estabilização
- Uso de retratores tubulares
- Técnica mini-open para descompressão
- Uso de toracoscopia/ endoscopia
- Cirurgia de separação - quais são as indicações e prognóstico?
A indicação de cirurgia de separação é em paciente com compressão medular Bilsky 2 ou 3 (importante) em tumores radioresistentes. As taxas de falha local, ou seja, de retorno da lesão após separação são em torno de 17% e estão relacionadas a recidiva no osso adjacente devido a menor irradiação em volta da região da medula. O tempo em geral de recorrência é de 13,6 meses após cirurgia de separação e radiocirurgia. Sempre lembrando que a terapia sistêmica aumento o tempo de sobrevida livre da doença.
Um opção a cirurgia de separação é a realização de laserterapia guiada por ressonância intra-operatória e navegação, técnica desenvolvida no MDAnderson Cancer Center no Texas. Tal técnica é feito com uso do laser para lesão direta do tumor que encontra-se comprimindo a medula com controle rigoroso da temperatura para permitir a segurança e evitar lesão direta da medula. Como é uma técnica percutânea, ou seja, sem a utilização de cortes, ela permite a alta precoce em até 2 dias após o procedimento e menor morbidade, com liberação precoce do paciente para radioterapia (3-58 dias na série publicada na revista Neurosusrgery em 2016). A avaliação destes pacientes constatou melhora considerável do quadro de dor e qualidade de vida, além de importante diminuição na massa epidural. No entanto, tal procedimento não é isento de complicações e estes paciente podem precisar de cirurgia para descompressão e estabilização. Pacientes com Performance Status pior podem se beneficiar muito deste procedimento.
Baseado em todos estes itens comentados anteriormente, o tratamento das metástases na coluna ainda carecia de sistematização quanto aos itens mais importantes a serem considerados. Foi então que o grupo do Memorial Sloam Cathering de Nova Iorque, escrito por Laufer e colaboradores publicou em 2013 a classificação NOMS, que como o própria sigla diz considera 4 aspectos fundamentais no processo decisório:
- Neurológico: neste item a clínica do paciente e a imagem tem fundamental importância. O déficit neurológico rapidamente progressivo com sinais de mielopatia ou radiculopatia indica a necessidade de intervenção imediata, seja com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. A imagem mais importante para decisão é a ressonância magnética, especificamente os cortes axiais T2 que permitem a classificação com grau de comprometimento epidural nestes pacientes (epidural SPinal cord compression). A compressão epidural pode ser classificada pela classificação de Bilsky e col. publicada no Journal of Neurosurgery Spine em 2010 que considera 0 (sem comprometimento do canal), 1(invasão do canal - 1a: sem deformação do saco dural, 1b: deformação do saco dural sem compressão da medula, 1c: deformação do saco dural com compressão da medula), 2(compressão da medula com espaço liquórico visível) e 3 (Compressão da medula sem espaço liquórico visível).
- Oncológico: neste considera-se basicamente o grau de resposta do tumor a radioterapia convencional (através disto julga-se se um tumor é radiossensível ou radioressitente). Se o tumor for radioresistente, a utilização de radiocirurgia é essencial. Julga-se também qual a resposta do tumor a quimioterapia, hormonioterapia (principalmente no caso de mama e próstata), imunoterapia, bem como a utilização de imunobiológicos no tratamento da lesão.
Os tumores considerados radiossensíveis são:
- sólidos: mama, próstata, ovário e carcinomas neuroendócrinos
- não sólidos: linfoma, mieloma, seminoma
Os tumores considerados radioresistentes são:
- renal, hepatocarcinoma (fígado), tumores do trato gastrointestinais, sarcoma, pulmão não pqs células, melanoma - estes tumores apresentam controle apenas com o uso de radiocirurgia
E quais são as possíveis complicações da irradiação: mucosite, esofagite, aplasia de medula, disfagia, diarréia, mielite actínica, fratura vertebral tardia
- Instabilidade mecânica: (mechanical instability)
Este fator é de fundamental importância na hora de considerar o tratamento pois ele indica que o paciente tem necessidade de cirurgia. a Escala mais utilizada é a escala SINS acima descriminada, sempre lembrando que a radioterapia não apresenta impacto mecânico no tratamento da doença. De maneira simples o Spine Oncology Study Group tentou definir a instabilidade como: "A perda da integridade da coluna associada a dor a movimentação, deformidade progressiva ou sintomática, ou comprometimento neurológico sob carga fisiológica colocada na coluna."
E como tratar a instabilidade?
- colete
- cirurgia de fixação - aberta ou minimamente invasiva
- a dor pode ser tratada com cifoplastia ou vertebroplastia, lembrando que para tanto o paciente de preferência não deve apresentar instabilidade e deve haver preservação do muro posterior da vértebra para que não haja extravasamento do cimento em direção a medula.
- Doença sistêmica: ao considerarmos este importante fator, temos que levar em conta a natureza ou histologia do tumor, o comprometimento do status, karnofsky do paciente, qual a extensão sistêmica da doença, qual a sobrevida do paciente e qual a capacidade que esse paciente tem de tolerar o tratamento proposto. Sendo assim foi criado o fluxograma abaixo para decisão do tratamento.
No entanto, acreditamos que a aplicação de tais parâmetros poderia ser feito ao contrário, considerando primeiramente qual situação sistêmica da doença nestes pacientes, posteriormente se há ou não instabilidade mecânica, qual a resposta do tumor a radioterapia e na sequência o estado neurológico do paciente clínico e radiológico, como segue no esquema abaixo:
Como conclusões:
- O oncologista é o médico principal no processo decisório em pacientes com metástases na coluna
- A equipe multidisciplinar deve ser consultada
- Na presença de instabilidade e déficit motor a estabilização é fundamental, no entanto deve-se optar pela opção menos invasiva e menos mórbida para o paciente
- É sempre importante sistematizar o pensamento mediante o diagnóstico de metástases na coluna vertebral.
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Dr Eloy Rusafa,
CRM-SP: 119869
Neurocirurgião especialista em coluna pela USP
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