Em escala mundial, o Acidente Vascular cerebral (AVC) está em segundo lugar como causa de morte no adulto de meia idade e idoso.
Nos Estados unidos, 800.000 pessoas sofrem AVC a cada ano. No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis são campeãs em causa de morte, e o AVC é uma delas, assim como seus fatores de risco: Diabetes, Hipertensão, Tabagismo, Obesidade, Sedentarismo, Dislipidemia e Fibrilação Atrial (um tipo de arritmia cardíaca).
Em 2009, um estudo brasileiro constatou 51,8 mortes por AVC, por 100.000 habitantes no país. Os idosos acima de 80 anos foram responsáveis por 35% dos óbitos (99.174 no total).
Muitos sobreviventes têm dificuldades motoras e cognitivas persistentes para tarefas do dia-a-dia. Mais de dois terços necessitam de reabilitação. As dificuldades nos relacionamentos familiares, interpessoal e social são impactantes. Alguns em fase ainda produtiva, nunca mais conseguem retornar ao trabalho.
A partir do final dos anos oitenta, os países desenvolvidos estabeleceram o tratamento do AVC na fase aguda como prioridade. E vem reduzindo as mortes e as sequelas deixadas (juntamente com a prevenção dos fatores de risco, claro).
A chave para eventos favorecendo o bom prognóstico funcional do AVC agudo começa com o reconhecimento precoce do AVC quando ocorre. Dados mostram que a percepção rápida dos sinais de alerta do AVC pelo público é muito pobre, mesmo em um estudo realizado nos Estados Unidos.
Menos da metade das ligações para a unidade móvel de emergência (um tipo de SAMU) estão dentro de “uma hora” do início dos sintomas e menos da metade acham que seus sintomas são de AVC.
Há muitas evidências de que intensa educação melhora muito o pronto reconhecimento do AVC.
Nos países desenvolvidos, a agilidade em agir no AVC tem aumentado a taxa de Fibrinólise dentro das três horas nos Acidentes Vasculares Cerebrais isquêmicos (não hemorrágicos), que aumentou de 4,3% para 28,6%.
A Fibrinólise é o equivalente ao uso da estreptoquinase no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Ou seja, injeta-se uma substância no sistema venoso do paciente ou diretamente na artéria (neste caso, via cateterismo cerebral) com propósito de dissolver o coágulo. Mas este procedimento só pode ser realizado se o paciente preencher os critérios de elegibilidade e se não tiver contraindicação. O principal critério é: chegar a um centro habilitado para injetar a droga em tempo hábil.
A droga utilizada é o Ativador do Plasminogêneo Tecidual (rt-PA), cujo nome genérico é Alteplase. Comparada com placebo, em estudo mundial, foi responsável pela melhor qualidade de vida pós AVC por reduzir as sequelas de forma bastante evidente.
Após vinte anos de execução em países de ponta, e irrefutável benefício em larga escala, o Ministério da Saúde estabeleceu portarias para regulamentar não só a realização da Trombólise, mas toda uma Linha de Cuidados ao AVC Isquêmico e Hemorrágico. As Portarias 664 e 665 de Abril de 2012 descreve os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para a Trombólise no AVCI Agudo e define como deveriam ser habilitados os centros de atendimento de urgência aos pacientes com AVC e seus diferentes níveis. Define também a logística do atendimento e reabilitação, assim como reinserção social.
Contudo, até hoje, não temos nenhum programa adequado de educação para os pacientes dos grupos de risco, seus parentes, vizinhos ou cuidadores. Não temos a logística desenvolvida e muito menos a estrutura minimamente adequada.
FIQUE ATENTO AOS SINAIS DE UM POSSÍVEL AVC:
Os Seis Sinais de Alerta Súbitos são:
1) Fraqueza súbita (geralmente acometendo braço, perna e rosto);
2) Alteração da sensibilidade súbita de um lado do corpo;
3) Perda visual súbita;
4) Tontura súbita;
5) Cefaleia severa súbita.
TENHA SEMPRE A MÃO UM NÚMERO DE AMBULÂNCIA PARA LIGAR:
Pode ser o número do SAMU ou outra ambulância.
Estudos mostram que se o paciente acionar uma ambulância, a chance é muito maior de chegar a um local correto de atendimento, ser avaliado por um médico e realizar um exame de imagem adequado em tempo adequado para o uso de trombolítico.
SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PRÉ HOSPITALAR:
Um serviço de emergência para atendimento pré-hospitalar bem treinado é o segundo item crucial, após a educação da população. Os profissionais procedem a rápida avaliação geral, rápida estabilização do doente, seguindo os critérios já estabelecidos do ABC (Air, Breathing, Circulation), avaliação do estado neurológico sucinto, rápido transporte para hospital de referência. A equipe procurará por sinais de trauma e uma possível crise epilética. Ausculta pulmonar e cardíaca é importante, além de exame de extremidades (pulsos, edemas).
A pressão arterial só deve ser tratada se a Pressão Arterial Sistólica for menor do que 120 mmHg ou se a Pressão arterial sistólica for Maior ou igual a 220 mmHg. O tratamento da Pressão baixa deve ser com Soro Fisiológico.
Um exame de glicemia capilar deve ser realizado, pois se estiver abaixo de 60 mg/Dl, Glicose hipertônica deve ser aplicada endovenosamente. Os sintomas podem reverter após a normalização da glicemia.
Exame de sangue deve ser realizado (eletrólitos basais, coagulograma e hemograma). Importante realizar um Eletrocardiograma, para avaliar arritmia, principalmente Fibrilação Atrial.
HISTÓRIA
O principal dado de história é o tempo de início do AVC, que é quando o paciente foi visto “normal” pela última vez. Se ele estava dormindo e acordou com sintomas, o horário de início será quando ele se deitou para dormir.
Os antecedentes pessoais são importantes, principalmente aqueles já relatados, pois aumentam a chance de AVC (dislipidemia, HAS, DM, FA, obesidade, sedentarismo, tabagismo, AVC prévio).
Medicações de uso crônico, principalmente o uso de anticoagulante (Warfarina /Marevan R). Informações sobre cirurgias recentes, doenças recentes (principalmente AVC e IAM) ou traumas, além de alguns procedimentos mais invasivos.
Fornecer um telefone para melhores informações é muito útil.
O exame físico e história visam estabilizar clinicamente o paciente, estabelecer um diagnóstico rápido e preciso do quadro principal, assim como verificar as doenças concomitantes. Inicialmente verifica-se a possibilidade de AVC .
E posteriormente, se é compatível com isquêmico ou hemorrágico. A confirmação vem com um exame de imagem. Geralmente uma tomografia de crânio, pela praticidade ( quando o paciente chega a um centro referenciado ).
Critérios de inclusão para Trombólise:
Ao final do atendimento, o médico avalia se o paciente é elegível ou não para Trombólise, precisa preencher os critérios abaixo:
AVC Isquêmico em qualquer território encefálico;
Possibilidade de início da droga dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas;
A tomografia ou Ressonância de encéfalo não pode ter sangramento;
Idade acima de 18 anos.
Critérios de exclusão:
Os seguintes eventos contraindicam o procedimento:
Uso de anticoagulante oral com TP > 15 segundos (RNI > 1,7);
Uso de heparina nas 48 horas com TTPA elevado;
AVCI ou traumatismo craniano grave nos últimos 3 meses;
Malformação arteriovenosa ou AVCH prévio, Sinal de isquemia precoce no exame de imagem (>ou igual a 1/3 da Artéria Cerebral Média);
Pressão arterial sistólica igual ou maior que 185 mmHg ou Pressão arterial diastólica igual ou maior que 110 mmHg, não controlada com anti-hipertensivo;
Se houver melhora do quadro;
Se o déficit for pequeno;
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nas últimas duas semanas;
Hemorragia genito-urinária ou gastrointestinal nas últimas 3 semanas, ou varizes de esôfago;
Punção arterial não compressível na última semana;
Coagulopatia com alteração de TP e TTPA ou plaqueta < 100.000;
Glicemia abaixo de 50 mg/dL;
Endocardite ou êmbolo séptico;
IAM nos últimos 3 meses;
Suspeita de hemorragia subaracnóide ou aneurisma dissecante de aorta.
Atualmente alguns critérios de exclusão são relativos e dependem do médico assistente. Por exemplo, idade acima de 80 anos, escala NIHSS maior que 22, glicemia acima de 400 mg/dL e quadro iniciado por convulsão (o médico assistente poderá compreender que o paciente não melhorará com o tempo e que não há sinal de hemorragia subaracnóide).
Há necessidade de consentimento do paciente e/ou parente, anotado em prontuário.
Se houver contraindicação para Trombólise ou ficar comprovado, através de tomografia de crânio que o paciente apresenta AVC Hemorrágico, todas as condutas serão realizadas para manter o paciente estável clinicamente e sua pressão controlada. Poderá ser necessária uma avaliação do Neurocirurgião, pois algumas hemorragias precisam ser drenadas. Tudo isso precisa ser decidido e realizado no tempo certo.
A partir de agora, você estará apto a participar de todas as fases desta campanha para diminuir as estatísticas desta doença tão incapacitante física, psicológica e socialmente. O AVC já faz parte das prioridades das ações de Saúde Pública e é uma urgência médica, assim como o IAM e o POLITRAUMA.
Faça sua parte! Previna-se quanto às doenças de risco citadas neste texto! Esteja pronto para o reconhecimento dos SEIS SINAIS SÚBITOS DE ALERTA E PEÇA AUXÍLIO!
Dra. Elaine Cristina Lima
Neurologista – UNIFESP
CRM 79511